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MODULO DI DENUNCIA SINISTRO

In caso di errori imprevisti o se preferisci compilare il modulo in modo tradizionale, apri e salva il PDF (in bianco) che trovi al seguente link (ripetuto anche più avanti):
Modulo di denuncia sinistro - modello in PDF
Una volta compilato il modulo nelle sue diverse parti segui le istruzioni per la spedizione che trovi alla voce In caso di sinistro.

COME COMPILARE IL MODULO ONLINE

Riempi con attenzione le voci del modulo, in primo luogo quelle obbligatorie, contrassegnate dalla presenza di un asterisco in rosso (*).
Se non l'hai già fatto, leggi l'informativa relativa al trattamento dei dati (avrai comunque un'ulteriore occasione per farlo dal box "Prima di procedere"). Inviando il modulo confermi di averla accettata e di acconsentire all'invio delle informazioni inserite per la compilazione.
Una volta compilato elettronicamente il modulo segui le istruzioni per la spedizione che trovi alla voce In caso di sinistro.
Hai difficoltà o preferisci compilare la denuncia in modo tradizionale? Puoi aprire e scaricare una copia in bianco del modulo dal seguente link:
Modulo di denuncia sinistro - modello in PDF


INSERIMENTO DATI


Per il Centro Diocesano

*

Denominazione ufficiale completa

*

(Via - Numero - Città - CAP)

*

Numero telefonico per contatto

Numero FAX abilitato a ricevere messaggi

Indirizzo e-mail di riferimento per contatto

Per la Parrocchia

*

Denominazione completa e corretta

*

(Via - Numero - Città - CAP)

*

Numero telefonico di contatto

Numero FAX abilitato a ricevere messaggi

Indirizzo e-mail parrocchiale per contatto

Dettagli dell'evento

*

Indicare il giorno nel formato GG a due cifre (es. 01, 17, 29...)

*

Indicare il mese nel formato MM a 2 cifre (es. 03, 08, 12...)

*

Riportare l'anno nel formato AAAA a 4 cifre (es. 2019, 2020...)

*

Riportare l'ora nel formato 24h

*

Denominazione corrente del luogo (es. nome di città / paese, frazione di...)

*

Indicare la sigla della Provincia (es. TO, MI, NA)

*

Indicare il CAP.

*

Delineare in breve, o perlomeno denominare l'attività nel cui contesto è occorso il sinistro.

Soggetto e natura del sinistro

*

Indicare le generalità del sinistrato.

*

Specificare se il danneggiato è anche tesserato ACI oppure no.

*

(Via - Numero - Città - CAP)

*

Numero telefonico per contatto

*

Indicare il giorno nel formato GG a due cifre (es. 01, 17, 29...)

*

Indicare il mese nel formato MM a 2 cifre (es. 03, 08, 12...)

*

Riportare l'anno nel formato AAAA a 4 cifre (es. 1975, 1998, 2003...)

*

Località (se possibile, con indicazione della Provincia)

Cognome e Nome, più grado di parentela e/o qualifica (es. padre, nonna, tutore, ecc.).

*

Che cosa è accaduto, perchè e che cosa ha comportato.

*

Cognome e Nome della persona incaricata

Elenco dei testimoni presenti al fatto.

(via - numero - città - CAP)

Riportare un numero di contatto per ognuno

Cognome e Nome

Eventuale denominazione, Luogo e Provincia

Eventuale denominazione, Luogo e Provincia

(è obbligatorio allegare certificato del pronto soccorso e la cartella clinica nel caso di ricovero)

Per la Presidenza Diocesana

*

Cognome e Nome del Presidente diocesano o di un appartenente alla presidenza diocesana maggiorenne, che inoltra la denuncia

*

Titolo / incarico in ACI della persona che inoltra la denuncia

*

(Via - Numero - Città - CAP)

*

Numero telefonico per contatto



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