Nominativo di una persona incaricata / Denominazione di un soggetto responsabile

Numero di telefono referente, per contatto

Indirizzo di posta elettronica di riferimento per contatto e conferma

Es. Cuneo, Rimini, Brindisi-Ostuni, ecc.

Scegliere la voce d'interesse

Numero di non soci che parteciperanno all'iniziativa e per i quali si fa richiesta di copertura

Data di inizio copertura

Data di fine copertura

Scansione su file o modulo compilato in elettronico

Tipo di versamento utilizzato (scegliere una voce in elenco)

Attenzione: va riportato l'ammontare complessivo esatto del pagamento da corrispondere.

Indicare: Banca (denoninazione) Agenzia/Sportello di..., oppure Ufficio Postale di...

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Inserite qui eventuali annotazioni

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Nota bene: in caso di mancata ricezione della email di conferma, controllare la cartella “SPAM” oppure “Posta Indesiderata”